C’est les vacances !

Comme chaque année, je suspends la parution de ce blog pendant l’été et cela correspond à mon départ en vacances.

Repos, lecture, vélo, marche, natation et vous me retrouverez en forme à la fin août.

Je vais également « jouer » au grand-père et profiter de mes sept petits-enfants.

Bonnes vacances à ceux qui partent.

Bon été pour tous les autres !

L’assurance maladie propose dans son rapport annuel d’introduire une composante qualité dans la rémunération des chirurgiens qui opèrent un cancer du sein. Je suis 100% d’accord avec cette proposition.

La proposition est de relever le seuil minimum d’activité de 30 à 150 interventions par an ce qui est du bon sens. Surtout, l’assurance maladie propose de diminuer le tarif de l’acte pour créer un bonus pour les équipes performantes.

Les établissements en-dessous du seuil font moins de concertation pluridisciplinaire, ont plus de complications et la survie des malades est inférieure à celle des grands centres.

En 2014, 1/3 des services qui opéraient des cancers du sein en opérait moins de 30 par an.

C’est une bonne proportion de passer à 150. C’est surtout une urgence de santé publique.

Retour sur ma récente visite des Carrières de Lumière aux Baux de Provence.

Boito a écrit 2 opéras seulement même si la rumeur dit que, Nègre de Verdi, il aurait participé à plusieurs grands succès de son ami.

« Mefistofele », c’est l’histoire de Faust avec des chœurs extraordinaires (le chœur des anges au début et à la fin). Le rôle du diable est un ténor basse, chanté par Erwin Schrott, magnifique et Faust par Jean-François Barras, un peu en-dessous. Béatrice Uria-Monzon joue à la fois Marguerite et Hélène ce qui est méritoire et l’orchestre de Radio France dirige par Nathalie Stuman est à la hauteur.

La mise en scène est très belle, utilisant tout l’espace.

Quand Mefisto et Faust partent à la conquête du monde, la nacelle objet d’un faux mouvement d’un technicien manque de renverser les deux chanteurs.

Au début comme vous le verrez sur cette vidéo, on croit que c’est prévu et après on se dit qu’on a échappé à un drame .

Ecoutez cet opéra, il est grandiose. Les Italiens ne s’y sont pas trompés.

La rue de la Scala s’appelle Arigo Boito.

La liesse à Lyon ressemble à celle d’un pays heureux.
J’étais à Moscou, suis resté plus d’une heure après le match dans une tribune en folie, puis à la Casa Bleue à l’Ambassade de France.
Cela valait le déplacement pour ma 5ème Coupe du Monde, dont trois avec la France, et la deuxième étoile !!!!

« Nous ne sommes pas à la recherche d’économies » a dit J.P.Delevoye à propos des retraites.

Par contre, les ministres des Finances et du Budget sont clairement à la recherche d’économies…

L’amélioration des remboursements pour l’optique et l’audition : c’est 1 milliard. Le Chef de l’Etat a promis une réforme ambitieuse pour l’Hôpital, le Service National Universel : c’est 2 milliards, la baisse de la croissance (Merci M.Trump), l’augmentation du dollar (Merci la Chine), ce sont plusieurs milliards. La réforme des retraites à budget constant c’est mal parti, sans compter la dette de la SNCF et nos 98% de PIB de dettes.

Comme d’habitude (Sarkozy et Hollande ont fait pareil), on a commencé les économies chez les autres et donc comme d’habitude dans les collectivités locales bloquées à 1,2% d’augmentation et que la Loi oblige à être en équilibre.

Pourquoi alors des économies drastiques ? Parce que l’Etat attend des excédents dans les collectivités pour équilibrer son budget !

L’Etat est censé ramener son déficit à 2,8% en 2017 et à 1,2% en 2022. Insuffisant pour atteindre l’équilibre budgétaire promis.

Alors, comme d’habitude, on fait des économies chez les autres (les collectivités locales). Où est la cohérence ?

Aujourd’hui je partage avec vous ce dessin réalisé par ma petite-fille…  allez les bleus !

Quelle vieille structure a fêté ses 300 ans dans une indifférence quasi générale ?

C’est le Service de Santé des Armées qui n’a eu de cesse de se reformer depuis quelques années :

- En 2002, la fin de la conscription a bouleversé la médecine militaire qui a dû repenser son modèle de fonctionnement. Il s’en est suivi une politique de restructuration à marche forcée dont la fermeture du Val de Grace a été le point d’orgue ;

- Plus symbolique en 2017, une femme pour la première fois a pris la tête du service ce qui est logique pour le seul Service de l’Armée à prédominance féminine mais petite révolution quand même chez les militaires.

Elle met en oeuvre le plan SSA 2020 qui « civilise » les hôpitaux militaires qui collaborent à Brest, Metz, Lyon et Bordeaux avec les « Civils » pour se recentrer sur les théâtres d’opération, la médecine de guerre et sur la rééducation fonctionnelle.

Ce dispositif s’explique par la mondialisation des enjeux et le nombre d’opérations où nos militaires sont engagés dans le monde.

A Lyon, la collaboration Desgenettes/Edouard Herriot d’un côté et Desgenettes/Henri Gabrielle est engagée.

Le débat n’est pas neuf, mais la mort de Naomi MUSENGA à Strasbourg a permis de le relancer… car la jeune femme a eu plusieurs numéros pour appeler à l’aide (pompiers, SAMU, SOS Médecins).

Aux USA, le 911 gère tous les secours. En France, il y a le 15 mais aussi  13 (!) autres numéros d’urgence dont le 116 - 117 de la médecine de ville qui est plutôt pour la médecine non programmée que pour l’urgence.

La crainte de certains, c’est qu’un numéro unique mette l’accueil téléphonique dans l’état d’encombrement des urgences. On ne peut pas mélanger la “bobologie” et l’urgence vitale.

Peut-être qu’une simple inter-connexion entre les numéros permettraient à des médecins bien formés de dispatcher sans que le patient ne s’en rende compte ?

C’est une question d’importance d’autant que le tiers payant aux urgences est la première cause pour y faire arriver la “bobologie”.

A mon avis, 2 numéros suffiraient : le 15 pour pompiers, SAMU et police pour la vraie urgence et le 116-117 (16 ?) pour les interventions moins urgences.

La Ministre de la Santé a promis des décisions dans le courant de l’été.

Tout le monde sait que 35 à 40% des cancers peuvent être évités par la prévention.

Rien de nouveau dans la publication du Centre International de Recherche sur le Cancer à Lyon dont tout le monde parle. Tabac, alcool, alimentation, activité physique, surpoids, pollutions, tout cela est connu et archi connu.

Ce qui serait nouveau, c’est qu’on en tire des conclusions en augmentant CONSIDERABLEMENT l’argent mis dans la préservation de la santé, actuellement une des plus faibles proportions de l’Europe dans le budget de la sécurité sociale.

Attendons le prochain PLFS (Projet de loi de financement de la sécurité sociale).

En espérant qu’on va enfin passer aux actes.

Après un déplacement mouvementé dans la Creuse, Emmanuel Macron avait lancé un défi à ce département rural. Les élus l’ont pris au mot et proposent de lancer leur territoire dans la culture et la transformation de Cannabis à vocation thérapeutique.

La France est en retard. Le seul produit qui dispose d’une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) n’a toujours pas été mis sur le marché et un autre est en ATV (Autorisation Temporaire de Vente) depuis 2005 !

Les USA, le Canada et plusieurs pays européens ont accepté ce médicament qui calme les douleurs et l’anxiété des maladies graves.

L’ouverture récente de « coffee shops » qui jouent sur la loi en proposant du Cannabidiol (CBD) a relancé le débat de la législation du Cannabis pour tous.

C’est un sujet complexe mais qui peut rapporter gros à l’Etat et surtout pacifier les quartiers en tuant cette économie souterraine qui fait tellement de mal.

Justin Trudeau l’a fait au Canada et on ne note pas d’augmentation de la vente des drogues dures. La prohibition pour l’alcool est un exemple qui doit faire réfléchir ?
Certes, le Cannabis est dangereux, surtout pour les adolescents mais le cadre légal français qui date de 1970 est dépassé et puisque notre président a l’âge de Justin Trudeau, il est urgent d’envisager cette question avec un esprit du XXIème siècle et il est temps de ne pas s’arrêter aux discours de principe mais d’informer les Français, puis d’avoir le courage de décider.

On limite au Cannabis thérapeutique ou on ouvre plus largement ?

Le début des 8èmes de finale de la Coupe du Monde aboutit à l’élimination des 10 derniers ballons d’or. L’Allemagne, le Portugal et l’Espagne ne sont plus là ; l’Italie n’est jamais arrivée et on sent le passage à une nouvelle génération.

Cette nouvelle génération est incarnée par Kylian Mbappé. A 19 ans, il  a marqué déjà 3 buts dans une phase finale de Coupe du Monde. Le seul joueur qui avait fait cet exploit avant lui s’appelle Pelé.

Samedi, Kylian Mbappé a fait un match exceptionnel obtenant un coup franc qui a fini sur la barre, puis un penalty, marqué 2 buts. Le monde entier a salué cette performance qui a obtenu un « 9 » à l’Equipe ce qui est un score rare.

Comme on le sait en football, « rien n’est jamais définitif »… L’Equipe de France devra confirmer dès vendredi contre l’Uruguay. On sait qu’elle n’est jamais à l’aise devant une équipe sud-américaine et ce ne sera pas « un autobus garé devant le but (comme contre le Danemark) mais probablement 2 ou 3 ».

Hier, deux des 8èmes de finale se sont terminées par l’épreuve des tirs au but et, si j’étais Deschamps, je leur ferais réviser cet exercice.

Rendez-vous vendredi à 16h.

Derrière les barreaux des enfants séparés de leurs parents et en cage, c’est l’image que Donald TRUMP a donné de l’Amérique dans le monde entier.

L’image était si négative qu’après avoir cité la bible pour justifier leurs actions, l’équipe TRUMP a reculé mais lentement car il reste encore aujourd’hui des enfants séparés de leurs parents.

En parallèle, TRUMP a décidé de quitter le conseil des droits de l’Homme de l’ONU.

De 1945-1989, on a vécu la guerre froide et depuis on a cru que l’Amérique remplacerait l’Europe pour conduire le monde libre. TRUMP déconstruit aujourd’hui l’ordre existant dans le commerce, les frontières, la culture et l’Amérique devient la tête de pont du Populisme mondial.

Le résultat c’est de rendre la Chine « plus grande plus vite » (Dominique Moisi, professeur au King College Londres). La Chine ou Big Brother est en train d’être installée partout…

Les nuages s’annoncent à l’horizon.

Depuis le congrès de Poznan, je suis donc président pour 3 ans (2018-2021) de l’Organisation Européenne des Instituts du cancer.

Cette organisation de droit Européen regroupe 93 centres soit Centres anticancéreux classiques, soit Centres associés à une université ou éventuellement à un hôpital général. 13 centres Français en sont membres dont l’Institut Curie, le Centre Léon Bérard, l’AP-HP et les HCL.

Le rôle essentiel de l’OECI est d’assurer la qualité des soins et de la recherche partout en Europe pour la cancer en assurant un programme d’Accréditation (définition de la qualité) purement sur la cancérologie qui permet de définir des « Comprehensive Cancer Centers » et des « Clinical Cancer Center », chacun ayant un plan d’amélioration à mettre en œuvre.

L’OECI travaille aussi sur les banques de tumeurs, l’économie de la santé, la survie sans récidive, les soins palliatifs et tout ce qui peut faire progresser la qualité des soins.

Pour ceux qui lisent l’anglais, ci-dessous , mon programme de président dont j’aurai l’occasion de reparler … en français.

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Géraldine SCHWARTZ est une journaliste et réalisatrice franco-allemande vivant à Berlin (ancienne correspondante de l’AFP à Berlin).

Dans la ville de Mannheim, d’où est originaire son père (sa mère est française), elle découvre que son grand-père Karl SCHWARTZ a acheté à bas prix en 1938 une entreprise à des juifs? les LÖBMANN qui périrent à Auschwitz. Après la guerre, en face d’un héritier qui demande réparation, le grand-père? comme la majorité des allemands de l’époque, est dans le déni et l’amnésie.
L’amnésie allemande et la période de la bande à BAADER sont réexpliquées comme l’amnésie française où tout le monde croit au mythe de la France Résistante depuis 1944. En élargissant son enquête à d’autres pays, elle montre que cette amnésie menace le consensus moral de l’Europe.
Elle montre aussi comment les populismes arrivent au pouvoir et pourquoi l’antisémitisme est de nouveau au 1er plan.

L’amnésie est un danger et il faut connaitre l’histoire et son passé pour être capable d’affronter l’avenir.
Le livre de Géraldine SCHWARTZ se lit avec plaisir, il est bien écrit et il nous fait réfléchir.
Je vous le conseille.

Le mondial Russe n’avait pas réussi, au début, à arracher un sourire à Poutine, mais après deux victoires des Russes, on y est presque…

Cette première semaine que j’ai suivie en France, puis en Pologne, est très réussie avec des matches serrés, des buts dans le temps additionnel (ah.. le but allemand) et, dès le deuxième match, les petites équipes qui vont moins bien. Il y a aussi ceux qui jouent bien et qui sont éliminés (Pérou), ceux qui jouent moins bien et qui sont qualifiés après deux matchs (France), ceux qui sont encore vivants et se demandent comment (Argentine). Il y a ceux qui veulent gagner et qui le disent (Belgique) et ces tribunes joyeuses (ah les péruviens ou les marocains).

Pourquoi aimer tellement le football ?

C’est une pièce dramatique où chaque décision, chaque erreur peuvent être capitales. C’est la loi du “tout ou rien” (tir sur le poteau rentrant ou sortant). C’est surtout une partie d’échec où la réflexion compte mais où dans les grands matchs les grands joueurs montrent que le génie existe et qu’il n’est pas prévisible (ah Ronaldo).

L’arbitrage vidéo est un progrès mais n’a pas empêché les Suédois de se faire « voler » et la goal line technology ….quand elle marche (but de Pogba), c’est un vrai progrès.

Les matchs à élimination directe débutent en cette fin de semaine. La dramaturgie augmente.

A l’heure où j’écris on ne connaît pas le parcours des Français, mais l’Argentine et Messi dès les 8e  c’est bien possible et ça fait peur. Puis Portugal en 1/4 et Brésil en demie ça vous dit ?

Pour gagner la Coupe du Monde, il faut maintenant gagner 4 matches de suite. C’est peu mais c’est encore loin Moscou le 16 juillet.

Pour moi, les problèmes à résoudre sont simples.

1°- Les hôpitaux sont organisés comme au début du 20ème siècle, avec des départements et des services auxquels on a rajouté des pôles, bien entendu sans supprimer les couches précédentes.

2° - L’administration centrale du Ministère de la Santé a été multipliée par dix alors que l’on a caché des administrations sous le nom d’agences, et en bloquant la masse salariale tout en augmentant les salaires, on a diminué les forces vives sur le terrain auprès des malades.

3° - La sécurité sociale continue à rémunérer différemment le même acte dans l’hôpital ou en clinique. Comme un radiologue du privé par exemple gagne 4 fois plus que dans l’hôpital public celui-ci a du mal à trouver des candidats.

4° - La T2A a le mérite de différencier ceux qui travaillent et ceux qui ne travaillent pas mais elle a deux défauts :

- ne pas sanctionner les soins non pertinents

- la tentation de réaliser des actes surnuméraires ou de sélectionner les malades.

5° - Contrairement à ce que le discours ministériel laisse à penser, la T2A n’est déjà que la moitié du financement des hôpitaux, l’autre moitié est financée de manière forfaitaire (MIG, FIR,AC, MERRI, etc…).

La gestion de ces enveloppes forfaitaires se fait de manière opaque et favorise les gros hôpitaux en déficit par rapport aux petits hôpitaux en équilibre budgétaire.

Il ne faut surtout pas jeter « le bébé T2A avec l’eau du bain » (crise de valeurs de l’hôpital public) mais ne surtout pas croire que c’est la T2A qui est le problème. Sinon on accuse le thermomètre et pas le malade.

… en gardant une règle économique limpide ?

Je l’ai déjà dit, la T2A a permis à l’hôpital public de reprendre des parts de marché sur le privé et pour beaucoup de se restructurer, et surtout de faire progresser les médecins sur une culture économique nécessaire (quand, à Curie, on travaille dans une « entreprise » (Oh le gros mot !) de 400 millions de budget annuel, il vaut mieux…).
La rentabilité pour un hôpital public ou privé à but non lucratif, ce n’est pas pour enrichir les actionnaires mais pour investir sur des hommes, des femmes et sur des appareils. Le but d’un hôpital ce n’est pas la marge brute, c’est le meilleur soin pour chaque personne malade (pas patient mais personne provisoirement malade).
Donc,

1° - Il faut garder la T2A, arrêter de diminuer les tarifs, et ne surtout pas descendre en dessous des 50% actuels [le reste est dans un système d'enveloppes (cf. blogs précédents)].

2° - La lutte contre la non-pertinence des actes administratifs ou soignants doit entrer dans un système de bonus/malus. Les sociétés savantes ont largement travaillé sur ces sujets et il existe aujourd’hui des référentiels précis et utilisables.

3° - Les indicateurs clefs de la qualité (ce qui est un sujet différent de la non-pertinence) existent aussi et on peut s’inspirer des outils de contrôle style PMSI existant et d’exemples étrangers simples qui nous amèneraient progressivement vers la tarification au parcours.

4° - La tarification au parcours doit être expérimentée mais sûrement pas brutalement. Par exemple, on peut commencer par copier la Suède où l’hôpital qui a hospitalisé une personne malade doit payer sa ré hospitalisation ailleurs dans les 30 jours qui suivent.

La tarification au parcours veut dire que quelqu’un doit détenir l’enveloppe et la redistribuer. Il faut éviter une nouvelle couche administrative où la mainmise des CHU sur toute l’hospitalisation d’une région (Big Brother a échoué partout comme le refus de la compétition économique).

A court terme, si on commence par la pertinence des actes et la qualité, ce serait un vrai progrès permettant d’expérimenter calmement la tarification au parcours.

A l’heure du management “Start up” de notre président et du management par programmes des grandes industries, je ne crois pas que l’accumulation de couches administratives médico-soignantes soit la bonne solution.

La médecine n’est plus individuelle, mais une affaire d’équipe solidaire mélangeant des spécialités très différentes. Je crois qu’il faut différencier les hôpitaux de soins et ceux qui, universitaires, doivent faire faire de l’enseignement et de la recherche.

1°- Pour les Hôpitaux de soins, l’administration doit être réduite au maximum au niveau central et déconcentrée sur le terrain au plus près des acteurs.
Le système américain doit être expérimenté, celui des cliniques. Pour la cancérologie, cela veut dire clinique du sein, clinique pédiatrique, clinique du poumon, clinique digestive etc… et surtout cela veut dire que pathologistes, radiologues, pharmaciens, chirurgiens, médecins, radiothérapeutes, infirmiers et aides-soignantes doivent partager le même objectif et travailler de façon transversale avec des objectifs précis, un budget identifié, et la possibilité pour la direction médicale de disposer de marges de manœuvre dans le cadre du budget voté et contrôlé au niveau central.

L’administration déconcentrée auprès de la direction médicale doit aider à ce que la qualité des soins soit au 1er plan et que l’administration centrale puisse suivre ce qui se passe de façon souple sur le terrain.

2°- Pour les hôpitaux universitaires, cette même souplesse est indispensable et il faut ajouter la recherche et l’enseignement dans cette dynamique complexe. En effet, l’Université, l’Inserm et le CNRS s’ajoutent à l’administration de l’hôpital au risque d’une cacophonie organisée (ou pseudo organisée) où la souplesse n’existe plus. La clef est que chaque médecin soit identifié et responsable de son malade dans le cadre de règles communes sur les protocoles de traitement, les priorités de recherche, les investissements et l’organisation.
Nous expérimentons actuellement à Curie un modèle de ce type pour la Pédiatrie et l’Immunologie, en le poussant d’un cran plus loin en mettant au même étage les chercheurs fondamentaux, la recherche appliquée aux malades et le soin courant en recherchant « l’effet cafétéria », c’est-à-dire que tout le monde parle à tout le monde.
Bien avant le mode de financement, c’est l’organisation hospitalière, le poids trop lourd de l’administration, qui doit évoluer. Il y a des expériences en France et à l’étranger qui méritent d’être analysées, encouragées et éventuellement développées.

Les mots clefs sont simples : souplesse et priorité aux moyens au contact du malade.